Samordnad individuell plan (SIP)
Den enskildes egna önskemål om insatser är den viktigaste utgångspunkten vid utformningen av samverkan. Den enskilde är expert på sitt eget liv och vet som regel vad den är i behov av. Därför ska all samverkan utgå från detta perspektiv och säkra att den enskilde inte faller mellan stolarna.
När en person har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen och regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att den ska upprättas. Detta anges både i 2 kap. 7 § Socialtjänstlagen (2001:453), SoL och 16 kap. 4 § Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL.
En samordnad individuell plan ska också upprättas när en person skrivs ut från sluten vård och har behov av insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Detta anges i Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) 4 kap 1§.
Arbetssättet med SIP kan också tillämpas i samverkan mellan verksamheter inom samma huvudman.
I Supportportal för Lifecare SP finns stöd för hur man gör vid samtliga arbetssätt och stöd för hur Lifecare SP ska användas i samband med hela in- och utskrivningsprocessen.
Syftet med en samordnad individuell plan är:
- Ökat inflytande och delaktighet för den enskilde genom att möjlighet ges att bli mer aktiv och medverka i planeringsarbetet av den egna vården
- Säkerställa att individen får sina samlade behov av insatser tillgodosedda
- Tydliggöra för individen, närstående och för personalen vem som ansvarar för vad
Planen skall vara aktuell och följas upp kontinuerligt.
SIP i Öppenvården
En samordnad individuell plan ska upprättas om någon av huvudmännen inom ramen för hälso- och sjukvård, socialtjänst* eller förskola/skola uppmärksammar att en persons vård och/eller omsorgssituation sviktar och samordning behövs för att tillgodose behoven. Behovet av en plan kan också påkallas av den enskilde själv eller närstående.
*Med socialtjänst avses insatser för en enskild enligt författningarna om socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade samt insatser enligt de särskilda författningarna om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare.
När behövs SIP?
- När samordning efterfrågas av den enskilde eller närstående
- Tidigt i processen för att samordna insatser och begränsa beroendegraden
- När kompetens behövs från flera verksamheter
- När ansvarsfördelning behöver tydliggöras
- När insatser ges samtidigt eller i särskild ordningsföljd
- När en person upprepade gånger söker vård
- När en rehabiliteringsplan ska göras
En SIP kan vara aktuell om
- den enskilde är aktualiserad hos huvudmännen eller har en pågående kontakt/insats från de verksamheter som behöver delta i en planering
- en av verksamheterna uppmärksammar ett behov av SIP, även om den enskilde inte är aktualiserad hos den andre huvudmannen
- det inte redan finns andra samordnade planer som motsvarar SIP
För vissa personer ska regionen och kommunen utgå från att det finns ett behov av en samordnad individuell plan. Det gäller personer med omfattande behov, exempelvis:
- personer med en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem
- personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning
- barn och ungdomar med omfattande psykosociala behov
- personer med demenssjukdom
- sköra äldre med risk för återinläggning på sjukhus
Vem kallar till SIP?
- Inom hälso- och sjukvårdens öppenvård är det den fasta vårdkontakten/vårdsamordnaren
- Inom socialtjänsten är det den personal som uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av samordnad individuell plan, som ska ta initiativ till att en sådan upprättas.
- Inom förskolan kallar och ansvarar förskolechef tillsammans med barnhälsoteam för samordnad individuell plan.
- Inom skolan kallar och ansvarar rektor tillsammans med elevhälsoteam för samordnad individuell plan.
SIP i samband med utskrivning från slutenvården
En samordnad individuell plan ska upprättas när en person skrivs ut från slutenvården och efter utskrivning har behov av nya eller förändrade insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst. I detta sammanhang har den fasta vårdkontakten i regionens öppenvård ansvar för att kalla till en Samordnad individuell planering (SIP) så snart som möjligt efter att patienten är utskrivningsklar. Bedömning görs när det är lämpligt att kontakta patienten. SIP-mötet ska hållas och planen ska upprättas utan dröjsmål dock senast fyra veckor efter utskrivning.
En samordnad plan vid utskrivning från sjukhus ska upprättas för
- personer som efter utskrivning har omfattande förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser (rött spår i ViSam). Då ska SIP genomföras på sjukhus och en uppföljning ska göras i hemmet eller om personen bor på särskilt boende eller har beviljats korttidsplats ska uppföljning göras där det är lämpligast.
- personer som efter utskrivning har förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser (gult spår i ViSam) och bedöms ha ett tydligt behov av samordning av insatserna. SIP ska då genomföras i hemmet eller annan för patienten lämplig plats efter utskrivning. Det innebär att en SIP ska genomföras även för personer som bor på särskilt boende. Om patienten har beviljats korttidsplats görs en bedömning om det är lämpligt att genomföra SIP under korttidsvistelsen eller vid hemkomsten.
- personer där sjukhusvistelsen inte föranleder förändrade insatser (grönt spår i ViSam) men där behov av SIP uppmärksammas av öppenvården i samband med uppringning Webbkollen, av kommunens inblandade personer eller av den enskilde som önskar en samordnad individuell plan i hemmet.
Utskrivningsprocessen psykiatrin ÖPT/ÖRV
För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 12 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Utskrivningsprocessen för barn och unga från slutenvården
För att vården och omsorgen efter utskrivning ska bli trygg och säker för barn/unga och vårdnadshavare behöver planering oftast göras utifrån ett rött spår med SIP på sjukhus. Inom psykiatrin kan annan spårfärg (Gul) väljas när det är bäst för patienten, utifrån inblandade verksamheters samlade bedömning, och SIP erbjuds i hemmet efter utskrivningen.
Befintligt planeringsunderlag används inom psykiatrin men inom somatisk vård fyller slutenvården endast i frågan om ”omfattande behov”. Som ett komplement skickas en bilaga i ett generellt meddelande där slutenvården beskriver situationen för både barnet och familjen.
Kommunerna har inte ansvar för hälso- och sjukvård gällande barn/unga. Alla kommuner ansvarar för att ha tydliga kontaktvägar och utsedda kontaktpersoner inom socialtjänsten för patienter som skrivs ut från barnklinikerna.
Den personal som uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av samordnad individuell plan, ska ta initiativ till att en sådan upprättas. Börja alltid med att informera den enskilde om syfte och mål med samordnad individuell planering.
I samband med utskrivning från slutenvården ska alla personer med nya eller förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen och öppenvården med behov av samordning erbjudas en samordnad individuell planering (SIP) efter sjukhusvistelsen. Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning.
Barn/unga som skrivs ut från somatisk vård med behov av insatser från socialtjänsten ska alltid erbjudas en SIP på sjukhuset innan utskrivning. Detsamma gäller oftast även för barn/unga inom psykiatrisk vård som har behov av insatser från socialtjänsten.
En samordnad individuell plan (SIP) ska alltid föregå alla insatser av kommunal hemsjukvård i ordinärt boende vid psykisk störning. Nya insatser av psykiatrisk hemsjukvård kan endast bli aktuellt efter att den psykiatriska öppenvården har initierat det och detta gäller även i samband med utskrivning från slutenvården.
Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Berörd personal
Arbetssätt/rutin
Broschyr ”SIP”
Rutin för hemsjukvård vid psykisk störning i ordinärt boende
En samordnad individuell plan kan endast upprättas om den enskilde samtycker till det. Ett samtycke kan närsomhelst återkallas. Om den enskilde lämnat samtycke till att samordning kan ske men inte vill eller förmår delta vid mötet kan en planering ändå genomföras. Samtycket dokumenteras i Lifecare SP.
Om den enskilde inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående, godman eller förvaltare för att få en uppfattning om den enskildes inställning. Utredningen och vem som är uppgiftslämnare ska dokumenteras. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om hen lämnas ut, d.v.s. att en menprövning görs.
När SIP genomförs i samband med utskrivning från sjukhus (SIP- Utskrivning från slutenvården) gäller även det samtycket för SIP som har inhämtats och redan finns registrerat i Lifecare SP och inget nytt samtycke behöver inhämtas formellt. Däremot måste patienten ges möjlighet att tacka nej till SIP vid kontakten med sin fasta vårdkontakt.
Om den enskilde säger nej, bör en dialog föras kring fördelarna med samordning. Om den enskilde fortfarande säger nej, ska detta dokumenteras hos den som uppmärksammat behovet. Om det gäller en SIP i samband med utskrivning från slutenvården ska fast vårdkontakt i öppenvården registrera detta i Lifecare under ”Översikt” där det finns en knapp ”Registrera att patienten nekar SIP”. Berörda parter får då del av denna information via Lifecare SP.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Gå igenom vilka som behöver delta på mötet tillsammans med den enskilde.
Tänk på:
- Den enskilde ska ha ett stort inflytande över hur samordningen ska gå till
- Vilka ska delta på planeringsmötet? Närstående?
- God man/förvaltare ska alltid bjudas in
- Även andra aktörer än kommun och landsting, som inte omfattas av lagstiftningen, till exempel privata aktörer, frivilligorganisationer m.fl. kan bjudas in om den enskildes behov är sådana
- Antalet mötesdeltagare ska anpassas utifrån mötets innehåll och individens behov
- Ge den enskilde möjlighet att tänka igenom sin nuvarande situation. Ta stöddokument med delmålsrubriker till hjälp. Använd gärna kartläggningsfunktionen i informationsöverföringssystemet Lifecare SP.
- Inled en diskussion med den enskilde om vem som kan vara lämplig som samordnare. Samordnaren ska vara en person från kommun eller region
När SIP genomförs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt* eller vårdsamordnare i regionens öppenvård som ansvarar för kontakt med den enskilde och ansvarar för kartläggningen. Förutom personen det berör ska alltid den fasta vårdkontakten i den öppna vården och en eller flera representanter från kommunen delta. Om personen önskar eller behöver det kan anhöriga delta. Det är personens önskemål och behov som avgör vilka som ska kallas till SIP mötet, exempelvis läkare från specialistmottagning och andra myndigheter som skola eller försäkringskassa.
*Barn- och ungdomskliniken har kvar ansvaret som fast vårdkontakt även efter utskrivning. För barn och ung inom psykiatrin är den fasta vårdkontakten i den psykiatriska öppna vården.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Om den enskilde inte är aktualiserad hos en eller fler av de berörda parterna ska kontakt tas för samråd innan kallelsen skickas. Vid den inledande kontakten bör parterna komma överens om behovet kan tillgodoses utan en SIP. I samband med kallelsen ska också parterna ha gjort en bedömning om vilka som är aktuella att närvara utifrån de behov som finns.
Kallelse skickas via verksamhetssystemet Lifecare SP. Utskrift av kallelsen skickas som brev till de verksamheter och enskilda som inte har tillgång systemet Lifecare SP. Kallelse skickas till berörda minst fyra veckor före mötet, om inte behovet är mer brådskande eller annat överenskommits. Den enskildes behov är avgörande för hur snabbt ett möte behöver komma till stånd. De kallade verksamheterna kvitterar mottagandet av kallelsen utan dröjsmål i Lifecare SP. Parter utanför Lifecare SP bekräftar mottagandet på annat sätt.
När SIP genomförs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt eller vårdsamordnare i regionens öppenvård som ansvarar för att skicka kallelsen till berörda parter. Kallelsen ska skickas utan dröjsmål innan utsatt möte som ska genomföras inom fyra veckor efter att kallelsen har skickats. Kallelsen skickas i Lifecare SP, välj SIP – utskrivning från slutenvården.
Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning. Skicka kallelse i Lifecare SP, välj SIP – uppföljning.
Verksamheterna inom förskola/skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård har skyldighet att delta på möte kring den enskilde om de blir kallade. Verksamheten utser själva vem som är företrädare och ska delta på mötet.
För att skapa utrymme för SIP kan ett förslag vara att verksamheter sinsemellan överenskommer om stående tider där verksamhetsföreträdare på förhand har avsatt tid för att delta i samverkansmöten. Tiden utnyttjas till samordningsmöten när behov uppstår.
Bra förberedelser i dialogen med den enskilde är viktigt och en dialog med deltagarna innan mötet om möjlighet att begära samråd om man inte kan komma fram till en samlad plan är också en möjlighet.
Inför en samordnad individuell planering ska samtliga kallade parter förbereda sig och inhämta information om:
- nuläge
- resultat av tidigare insatser
- planer inom både vård och omsorg
- om personen ännu inte är aktuell i din verksamhet får du skaffa dig informationen under mötet.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Planen ska upprättas tillsammans med den enskilde och det är personens behov och önskemål som är utgångspunkten för planeringen. Utse i förväg vem som leder mötet och vem som dokumenterar. Den som kallat till mötet ansvarar för att dokumentation görs i Lifecare SP och att planen innehåller:
- Huvudmål
- Delmål
- Insatser
- Uppföljningsdatum
När SIP genomförs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt eller vårdsamordnare i regionens öppenvård som ansvarar för att dokumentera i Lifecare SP.
Om planeringen sker på annat sätt än på ett gemensamt möte och/eller om den enskilde inte deltar krävs att samordnaren tar ett större ansvar genom att:
- ha dialog med övriga parter i samförstånd med den enskilde/närstående
- alla perspektiv beaktas t ex med stöd av ICF såsom kroppsfunktion, aktivitet/delaktighet, omgivningsfaktorer och personfaktorer
- samtliga vård- och omsorgsinsatser finns med i den samlade planen när den är färdig.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Arbetssätt/rutin
SIP mötescirkeln
Skrivmall för SIP och uppföljning
Punkter att ta upp vid SIP-möte på sjukhus
Samordnare
I samband med upprättandet av SIP ska berörda parter i samråd med den enskilde eller närstående bestämma vem som ska vara samordnare. Om SIP görs i samband med utskrivning från slutenvården är det fast vårdkontakt som blir samordnare.
Samordnaren ska vara en namngiven person, verksam inom kommun eller region. Kontaktuppgifter ska lämnas till den enskilde/närstående och övriga parter. Samordnare kan bytas och en ny utses t ex i samband med uppföljning av SIP eller om samordnaren slutar sin tjänst. Syftet med samordnaren är att den ska fungera som ett tryggt stöd för den enskilde så kontinuitet bör eftersträvas.
Samordnaren ansvarar för att:
- stödja den enskilde inför och under planeringsprocessen så att den blir begriplig och hanterbar
- ha fortsatt kontakt med den enskilde angående samordningen och kalla till uppföljningsmöte
- att bistå den enskilde i frågor som rör planen.
Samordnaren har inte ansvar för att alla planerade insatser i SIP genomförs. Det ansvaret ligger på respektive verksamhet.
I komplexa fall med många involverade kan den samordningsansvarige ha behov av en kontaktperson i övriga berörda verksamheter.
Fast vårdkontakt
Det är verksamhetschefen som ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i hälso- och sjukvården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.
En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen. Patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten ska tillgodoses så långt det är möjligt. Den fasta vårdkontakten ska vara en läkare vid livshotande tillstånd. En person kan ha en eller flera fasta vårdkontakter. De bör identifieras i samband med planeringen.
Vid utskrivning från sjukhus ska den fasta vårdkontakten vara en namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna vården. En fast vårdkontakt bör kunna bistå personer i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter och vara personens kontaktperson.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Verksamhetschef, Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Arbetssätt/rutin
Fast vårdkontakt Region Örebro län
Planen är tänkt att tydliggöra för den enskilde vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret dem emellan är fördelat. (2 kap. 7 § SoL och 16 kap. 4 § HSL)
Av planen ska det framgå:
- den enskildes behov
- mål för insatserna på kort och lång sikt när det är lämpligt
- vilka insatser respektive huvudman ska svara för
- vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen
- vem som skall ha det övergripande ansvaret för planen
- tid för uppföljning
För att planen ska utgöra ett effektivt stöd för alla inblandade parter ska huvudmännens ansvar anges så konkret och tydligt som möjligt.
Planen dokumenteras i Lifecare SP under följande rubriker:
- Huvudmål
- Delmål
- Insatser
- Uppföljningsdatum
Huvudmålet ska vara en övergripande målsättning för den enskilde.
Delmålen utgår ifrån 12 delmålsrubriker som ska vara till hjälp för att täcka in en persons hela livssituation. Delmålsrubrikerna finns både i den förberedande kartläggningsfunktionen och vid dokumentationen av delmål i Lifecare SP. Stöddokument finns på denna sida.
Alla parter som har tillgång till Lifecare SP kan ansvara för att dokumentera sina insatser i SIP-planen. Dokumentationen ska ske direkt efter mötet, eller snarast möjligt.
Ansvar för utförande
Kommun, berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Arbetssätt/rutin
Vid behov av återkoppling kontaktas den samordningsansvarige och eventuellt även den enskilde. Detta kan till exempel vara aktuellt vid förändrade omständigheter som påverkar planeringen eller för att informera om utförda åtgärder.
Uppföljning
Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Uppföljt mål och avslutad insats eller ändrad insats sker i samråd med den enskilde och meddelas samordnaren.
Datum för uppföljning av SIP beslutas alltid gemensamt vid SIP-mötet. Kallelse till uppföljning skickas i Lifecare SP av samordnaren eller fast vårdkontakt som ansvarar för uppföljning av den samordnade individuella planen.
Om den enskilde redan har en aktiv SIP-plan så är det den planen som ska följas upp efter utskrivning.
Den samordnade individuella planen bör följas upp regelbundet och inte mer sällan än kvartalsvis. Det är uppföljningen som gör planen till ett levande verktyg.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare
Planen avslutas när samtliga parter i samråd med den enskilde bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordningen inte längre är aktuell. Planen avslutas alltid i Lifecare SP.
Ansvar för utförande
Berörd personal
Fast vårdkontakt/vårdsamordnare